Qu’est ce qu'une cicatrice dépigmentée ?

La définition d'une cicatrices dépigmentée correspond à la présence, après processus de réparation d'une plaie, d'une zone d'hypochromie partielle ou complète dans la région lésée. Sur le plan pratique, une cicatrice dépigmentée est une zone plus claire ou même blanche dans la région qui a subi une coupure, une brûlure ou une abrasion cutanée. La zone dépigmentée blanche manque de cellules capables de produire la mélanine, pigment du bronzage naturel, ou présente des cellules dont les capacités de production de mélanine ont été altérées par le traumatisme. Une coloration claire ou blanche constitue un phénomène naturel dans la cicatrisation d'une plaie qui reste rose dans les premiers temps. La plaie se 'recolore' généralement dans les mois qui suivent la cicatrisation complète. Il est donc important, en cas de cicatrice claire ou blanche, de ne pas se précipiter sur un traitement médical. Il convient de savoir attendre environ 2 ans avant de se lancer dans un traitement car durant cette période, les choses peuvent parfois rentrer dans l'ordre toutes seules. Il existe une règle relativement consensuelle en médecine des cicatrices: on ne touche pas les cicatrices récentes (moins de 2 ans) avec un laser. Le laser ne doit être tenté que sur les cicatrices stables n'évoluant plus.  

Qu’est ce qu’une cellule pigmentaire ou mélanocyte ?

Les mélanocytes sont des cellules spécialisées dans la production de mélanine, le pigment du bronzage. La melanine est un pigment brun de la peau et du poil. Elle est produite par les mélanocytes qui la stockent. Elle se distribue dans d’autres cellules de la peau comme les kératinocytes sous forme de mélanosomes. Le nombre de cellules mélanocytaires est globalement le même dans toutes les races, même dans les peaux noires. Seule leur capacité à produire du pigment est différente. Ces cellules produisent de la mélanine et leurs ramifications tentaculaires leur permettent de distribuer le pigment de manière large dans la peau. La mélanine va se distribuer dans les couches supérieures de la peau sous forme de mélanosomes. Les capacités des mélanocytes sont directement impliquées dans la capacité du corps à recolorer une cicatrice.

Les différents types de cicatrices

Les cicatrices présentent de multiples visages et différentes formes. On distingue déjà deux grands groupes de cicatrices: les cicatrices avec troubles du relief cutané et les cicatrices avec troubles de la coloration de la peau.

Cicatrices avec troubles du relief

Les cicatrices avec troubles du relief comportent des sous groupes: cicatrices en creux de type pic à glace, cicatrices atrophiques, cicatrices en cratère d'acné. Il existe aussi des cicatrices en relief dépassant le niveau normal de la peau: cicatrices hypertrophiques, cicatrices chéloides.

Cicatrices atrophiques

Les cicatrices atrophiques présentent une baisse de la qualité de la trame élastique dans la zone lésée. Il en résulte une perte d'élasticité de la zone cicatricielle qui a tendance à s'affaisser en produisant un aspect de sillon en creux. Ces cicatrices sont généralement traitées par des lasers de remodelage de type SmoothBeam qui ont pour effet de stimuler la synthèse de collagène dans la zone cicatricielle afin de provoquer un forme de lifting. La remise sous tension de la cicatrice permet généralement d'atténuer celle ci.

 

Cicatrices en pic à glace

Les cicatrices en pic à glace sont le plus souvent des séquelles d'acné juvénile ayant provoqué des lésions pendant son évolution. Ces cicatrices se présentent comment des points ou cônes profonds dans la peau. Comme s'ils avaient été formés par des impacts de pic ou d'aiguille. Ces cicatrices sont généralement traitées de 2 façons: soit par des gestes chirurgicaux de type excision suture, soit par laser de type laser de remodelage.

 

Cicatrices en cratères

Les cicatrices en cratère sont aussi, le plus souvent, des séquelles d'acné. Elles se présentent sous forme de creux, un peu du type des cratères qu'on peut voir sur la lune. Ces cicatrices sont généralement traitées de 2 façons: soit par des gestes chirurgicaux de type ponction relèvement puis éventuellement laser ablatif, soit par laser de type laser de remodelage qui essaie de tendre la lésion pour l'atténuer.

 

Cicatrices hypertrophiques

Les cicatrices hypertrophiques sont en relief et dépassent le plan naturel de la peau. La zone hypertrophiée est limités à la zone lésée de la cicatrices. Leur traitement peut faire appel à plusieurs techniques: crèmes corticoïdes pendant leur évolution, injection de corticoïdes dans la lésion pour empêcher le développement, techniques de compression mécanique pour empêcher le relief, lasers ablatifs de type CO2 ou erbium, lasers colorant pulsé ou KTP, ou simplement ablation chirurgicale. 

 

Cicatrices chéloides

Les cicatrices chéloïdes ont un mode de développement assez proche des cicatrices hypertrophiques. Elles sont le siège d'une prolifération de tissu qui dépasse largement la zone cicatricielle. Certaines régions du corps sont plus exposées que d'autres: visage, cou, thorax, oreilles.... Ces cicatrices ont une stratégie de traitement médical assez proche des cicatrices hypertrophiques: crèmes corticoïdes pendant leur évolution, injection de corticoïdes dans la lésion pour empêcher le développement, techniques de compression mécanique pour empêcher le relief, lasers ablatifs de type CO2 ou erbium, lasers colorant pulsé ou KTP, ou simplement ablation chirurgicale. 

Les cicatrices avec troubles de la pigmentation

Les cicatrices comportant des anomalies de leur couleur sont globalement divisées en 3 sous groupes: les cicatrices rouges vascularisées, les cicatrices marron ou sombres hyperpigmentées, les cicatrices claires ou blanches ou dépigmentées .

Cicatrices vascularisées rouges

Les cicatrices rouges tiennent leur couleur de leur vascularisation. De multiples petits vaisseaux (télangiectasies) peuvent compliquer l'évolution d'une cicatrice et empêcher un retour à la normale de la peau. Si l'hypervascularisation est un phénomène naturel pendant la phase aiguë de la cicatrisation où elle permet l'arrivées des cellules réparatrices, la persistance de celle ci n'est pas normale. Si la cicatrise rouge ne présente pas de risque pour la santé, elle peut être esthétiquement gênante. Les cicatrices rouges sont habituellement traitées par laser vasculaire de type laser KTP ou laser colorant pulsé. Il faut compter de 1 à 3 séances en fonction de la réaction de chaque patiente. Les séances sont espacées de 2 à 3 mois en général.
 

Cicatrices hyperpigmentées

Les cicatrices pigmentées ou hyper-pigmentées tiennent leur couleur d'une production anormale de pigment cutanée. Le pigment est pratiquement toujours la mélanine. Dans certains cas, le pigment peut être un dérivé du fer lorsque des globules rouges ont éclatés à l'occasion du traumatisme à l'origine de la cicatrice (pigments d'hémosidérrine ou de fer). Si les pigments à base de fer sont traités par laser de détatouage, les cicatrices hyperpigmentées sont classiquement accessibles aux lasers pigmentaires. Parmi ces lasers on retrouve les lasers Qswitched ou les lasers KTP. Leur principe vise à fragmenter les pigments de mélanine qui, devenus petits, vont pouvoir être ingérés et éliminés naturellement par l'organisme. Il est assez difficile de prévoir le nombre de séances. Habituellement, il faut compter 2 à 3 séances pour un effacement des lésions. L'effacement peut être complet ou simplement partiel mais les résultats sont généralement bons.

 

Cicatrices hypopigmentées claires ou blanches ou dépigmentées

Les cicatrices dépigmentées sont liées à un trouble de la mélaninogénèse dans la zone de la cicatrice. Les cellules productrices de mélanine (mélanocytes) ont pu être détruites lors du traumatisme et la région sans ces cellules ne pourra plus produire de pigment cutané. Les mélanocytes ont pu simplement voir leur capacités de production réduites. Dans les zones disposant de moins de mélanocytes ou a cellules à capacités de production réduite, la peau sera soit plus claire, soit blanche: on parle de cicatrice blanche. Ces cicatrices sont accessibles à divers traitements médicaux: traitements de dermopigmentation, traitements lasers, traitements UVB bande étroirte.

La dermopigmentation consiste à déposer un pigment artificiel proche de la couleur cutanée dans les couches profondes de la peau pour camoufler la cicatrice blanche. Les traitements par laser, dans les couleurs des ultra-violets, ont pour propriété de stimuler la production des mélanocytes pour corriger une hypopigmentation.

Le traitement des cicatrices dépigmentées ou blanches par la lumière

Le principe du traitement laser excimer 308 nm et UVB bande étroite

Le principe du traitement des cicatrices blanches ou dépigmentées réside dans le fait de stimuler les capacités de productions de mélanine par les mélanocytes qui pourraient rester dans la zone de cicatrice. On essaye aussi, par stimulation lumineuse de stimuler les cellules productrices de pigment situées en périphérie de la zone dépigmentée pour tenter de faire migrer celles ci ou au moins leur pigment de la lisière de la tache blanche vers le centre de la zone pigmentée. Les équipements médicaux utilisés pour stimuler les mélanocytes sont producteurs de lumière ultra-violette (ou UVB). Ils produisent une lumière UV de très haute intensité concentrée sur de toutes petites zones de traitement. La peau saine est donc respectée puisque seules les zones dépigmentées sont touchées par une lumière dense et localisée.

Il existe plusieurs appareils capables de produire une lumière UV-B de haute densité: les lampes UV-B Bande étroite et les Lasers Excimers. La stimulation des capacités pigmentaires des mélanocytes est variable selon les patients. Les séances sont habituellement espacées d'une semaine et il faut compter entre 8 à 20 séances pour obtenir une repigmentation. Les résultats sont généralement bon avec environ 75 à 100% de recoloration sur les régions qui répondent. Les récentes études médicales ont montré que l'effet des lasers UVB peut être potentialisé par l'utilisation de crèmes à base de tacrolimus.  

 

Le déroulement d'une consultation initiale

Tout traitement de la peau par laser doit faire l'objet d'une consultation initiale médicale. Il s'agit d'un moment essentiel pendant lequel le praticien va établir un diagnostic à partir d'un interrogatoire rigoureux. Il recherchera à retracer votre historique cutanée, vos antécédents médicaux, vos allergies. L'interrogatoire recherchera des contre-indication à l'utilisation de telle ou telle technique thérapeutique. Il recherchera, bien évidemment, tous les détails de formation de la cicatrice hypochromique (blanche ou dépigmentée), son évolution dans le temps, les traitements médicaux déjà entrepris et leur résultat.

La première consultation, en général gratuite, va permettre un examen clinique de la zone de cicatrice. Le médecin lasériste fera un examen visuel de la lésion. Il caractérisera la forme, l'étendue, la structure de la lésion à traiter. Il n'est pas rare que le professionnel de santé prenne des photographies initiales. Elles seront un élément important dans le suivi du traitement. C'est un gage de qualité.

Enfin, le médecin lasériste profitera certainement de la première consultation pour effectuer un traitement de test sur une toute petite zone de peau dépigmentée pour établir les paramètres personnalisés du traitement et pour évaluer la réaction de la peau dans les 1 à 2 semaines qui suivent. Le fait, pour un médecin lasériste d'effectuer un test thérapeutique, est un gage de qualité et de prudence.

La première consultation est généralement l'occasion pour le praticien de donner des informations sur le traitement, sur la pathologie, sur les précautions, sur la durée estimée du traitement. Il remet en général un devis et une feuille d'information appelée consentement éclairé qui résumé le principe du traitement, les instructions pour se préparer, les précautions à suivre et les éventuels risques.

 

Les effets sur la peau après la séance

Les lasers excimers et les lampes flash UVB Bande étroite utilisées dans les récents traitements des taches de vitiligo, les cicatrices dépigmentées, les vergetures blanches ou le psoriasis présentent très peu d'effet secondaires. Il est généralement possible de reprendre le travail immédiatement après la séance. Cependant, dans certains cas, il peut se produire un changement de la couleur de la peau traitée qui devient transitoirement rosée. Cet effet n'est pas une complication du traitement. Des cas de brûlures ont été décris, ils sont extrêmement rares dans des mains bien entraînées.

Il n'y a, habituellement, pas d'autres effets à redouter sur la peau. La lumière ne pénètre pas en profondeur dans le corps, il n'y a donc pas non plus de risques pour les organes internes du corps.

Progressivement, au fur et à mesure des traitements, les patients et les médecins constatent une repigmentation progressive des cicatrices. La repigmentation est généralement visible au bout de 8 à 10 séances. Elle est progressive. Les photos initiales aident beaucoup pour suivre le résultat.

 

Les précautions à respecter

Les précautions à respecter en matière de traitement de cicatrices par laser 308nm UVB sont traditionnellement les mêmes que pour tout traitement laser. Elles visent à protéger la peau traitée de toute source de traumatisme durant la période de récupération de la peau. Ainsi, les patients doivent se protéger des expositions solaires durant le cycle de traitement. On utilise généralement des crèmes solaires avec un indice de protection de 40 à 60.

Il convient aussi d'éviter la prise de certains médicaments photo-sensibilisants qui peuvent interagir avec la lumière pendant et après le traitement: certains antibiotiques, certains compléments alimentaires ... Certains médicaments contre l'acné peuvent contre-indiquer la réalisation de traitement laser car il favorise la survenue de cicatrices anormales.

Les soins esthétiques dans la zone traitée sont à éviter car ils peuvent constituer des traumatismes inutiles: massages de la zone, peelings, dermabrasion, hamam, sauna, tatouage, exercice physique intense immédiat (irritation par la sueur), ... sont à éviter dans les heures qui suivent le traitement UVB.

 

Le nombre de séances

En matière de laser, il est assez difficile de prédire avec précision le nombre de séances pour repigmenter une cicatrice blancheou décolorée. La plupart des scientifiques ayant publié des études médicales validées sur le sujet estiment que la majorité des patients répondeurs nécessitent entre 8 et 20 séances pour obtenir une repigmentation évaluée entre 75% et 100%. Le médecin lasériste suivra, de toute façon son patient séance par séance et le tiendra informé des progrès ou éventuellement de l'absence de réponse. Il convient d'être patient en matière de repigmentation de lésions dépigmentées car il n'y a parfois aucune amélioration visible dans les premières séances. Il n'est pas possible non plus de prévoir qui va répondre ou non au traitement. En cas de traitement incomplet, il est possible de combiner diverses techniques entre elles pour optimiser l'impact esthétique.

 

Les résultats

Les traitements par laser excimers ou lampes flash UVB Bande étroite donnent généralement de bons résultats avec une repigmentation de 75% à 100% chez les sujets répondeurs. Les premiers résultats se voient entre 8 et 20 séances.

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La repigmentation est-elle permanente ?

Il n’existe par de consensus parfaitement établi sur la durée de repigmentation des taches traitées. Il semble qu’on puisse espérer une durée importante de maintien de la repigmentation même si certains patients rapportent une perte progressive de couleur. Les dermatologues experts dans le domaine recommandent la stratégie suivante : détection des nouvelles lésions de vitiligo le plus tôt possible pour un traitement précoce et traitements d’entretien régulier des zones repigmentées par UVB ou par laser excimers. Les progrès de la médecine permettront peut être un jour de traiter la cause du vitiligo et non plus la conséquence (symptôme = tache blanche).